Qu'est-ce que l'apnée du sommeil ?

Le syndrome d'apnées-hypopnées obstructives du sommeil (SAHOS), plus connu sous le nom d'apnée du sommeil, se caractérise par des pauses respiratoires — les apnées — ou des réductions du débit respiratoire — les hypopnées — anormalement fréquentes pendant le sommeil. Ces épisodes surviennent quand les voies aériennes supérieures s'affaissent partiellement ou totalement et empêchent l'air de circuler normalement. Ils peuvent se répéter plusieurs dizaines de fois par heure sans que la personne en garde le moindre souvenir au réveil.

Par convention, on parle d'apnée lorsque le flux d'air s'interrompt pendant au moins 10 secondes. L'hypopnée est une baisse nette de ce flux, sur la même durée minimale, accompagnée d'une chute de l'oxygénation du sang ou d'un bref éveil cérébral. Beaucoup d'épisodes durent en réalité 20 à 30 secondes, parfois davantage. Il faut aussi distinguer l'apnée obstructive, de loin la plus fréquente, de l'apnée centrale, plus rare. Dans la forme obstructive, le cerveau commande bien la respiration et le thorax fait des efforts pour inspirer, mais l'air bute sur un pharynx fermé. Dans la forme centrale, c'est la commande respiratoire elle-même qui s'interrompt momentanément. Le score STOP-BANG et cet article portent sur la forme obstructive.

Un trouble massivement répandu, largement sous-diagnostiqué

À l'échelle mondiale, une étude de référence publiée en 2019 dans The Lancet Respiratory Medicine (Benjafield et al.) estime à environ 936 millions le nombre d'adultes de 30 à 69 ans ayant une apnée du sommeil au moins légère. Parmi eux, environ 425 millions auraient une forme modérée à sévère. Ce chiffre est près de dix fois supérieur à la précédente estimation de l'OMS, qui datait de 2007 et avançait une centaine de millions de personnes. Cet écart tient surtout à l'évolution des méthodes de mesure et des critères de définition, pas à une explosion soudaine de la maladie. Selon les auteurs de ce travail, plus de 85 % des personnes concernées ne seraient pas diagnostiquées.

Aux États-Unis, l'American Academy of Sleep Medicine (AASM) estime qu'environ 30 millions d'adultes, soit 12 % de la population adulte, ont une apnée obstructive du sommeil. Environ 80 % d'entre eux ne seraient pas diagnostiqués.

En France, les estimations officielles situent le SAHOS entre 2 et 5 % de la population adulte, soit de l'ordre de 1 à 3 millions de personnes. Le nombre de patients traités par pression positive continue a fortement augmenté et dépasse aujourd'hui 1,5 million, mais il reste inférieur au nombre de personnes probablement concernées.

Ces chiffres peuvent sembler contradictoires : l'étude du Lancet attribue par exemple plus de 20 millions de cas à la France. La différence vient de ce qu'on compte. L'étude mondiale compte toute personne dont l'enregistrement montre au moins 5 épisodes par heure, qu'elle ait des symptômes ou non. Les chiffres français comptent le syndrome, c'est-à-dire des apnées associées à des symptômes, comme une somnolence ou une fatigue. La cohorte américaine du Wisconsin, publiée en 1993, illustrait déjà cet écart. Un index d'au moins 5 épisodes par heure y concernait 24 % des hommes et 9 % des femmes d'âge moyen. Le syndrome symptomatique ne touchait que 4 % des hommes et 2 % des femmes. Les deux mesures sont exactes : elles ne répondent pas à la même question.

Un trouble qui augmente nettement avec l'âge

La fréquence de l'apnée du sommeil augmente nettement avec l'âge. Au-delà de 60 ans, une proportion importante de la population présente au moins une forme légère à l'enregistrement. L'étude suisse HypnoLaus (Heinzer et al., 2015), menée auprès d'adultes de 40 à 85 ans avec des méthodes d'enregistrement modernes, a trouvé une apnée au moins modérée chez près d'un homme sur deux et près d'une femme sur quatre. Ces chiffres rappellent qu'une partie des apnées détectées chez les personnes âgées reste peu symptomatique. Le traitement se discute toujours au cas par cas.

Les hommes sont environ deux fois plus touchés que les femmes. Cet écart se réduit après la ménopause, où la fréquence augmente sensiblement chez les femmes. Les hormones sexuelles, notamment la progestérone, semblent en partie protectrices : elles stimulent la respiration et influencent le tonus des muscles qui maintiennent le pharynx ouvert. La répartition des graisses, plus abdominale et cervicale après la ménopause, joue probablement aussi un rôle.

Pourquoi les voies aériennes s'affaissent

Le pharynx, l'arrière-gorge, est un tube souple qui n'est soutenu par aucune structure osseuse ou cartilagineuse sur une bonne partie de sa longueur. Pendant l'éveil, des muscles dilatateurs, dont le génioglosse qui avance la langue, le maintiennent ouvert en permanence. Pendant le sommeil, leur activité diminue naturellement, surtout en sommeil paradoxal, la phase des rêves. Chez la plupart des gens, cela ne pose aucun problème. Si le pharynx est déjà étroit ou particulièrement « mou », il se ferme.

S'enclenche alors un cycle qui se répète toute la nuit. Le pharynx se ferme, le thorax force contre l'obstacle et l'oxygène sanguin baisse. Le cerveau finit par provoquer un micro-éveil de quelques secondes, qui rétablit le tonus musculaire. La respiration reprend, souvent avec un ronflement bruyant ou un sursaut. La personne se rendort aussitôt, sans rien percevoir, et le cycle recommence.

Plusieurs facteurs favorisent cette obstruction. Le premier est le relâchement naturel des tissus avec l'âge. Le surpoids et surtout l'obésité jouent un rôle majeur, par l'infiltration graisseuse autour du pharynx et à la base de la langue, mais aussi par la baisse du volume pulmonaire en position allongée, qui « tire » moins sur les voies aériennes. D'où l'intérêt du tour de cou dans le score STOP-BANG. Certaines particularités anatomiques y contribuent aussi : mâchoire étroite ou reculée, grosses amygdales, langue volumineuse, obstruction nasale. Enfin, l'alcool et les sédatifs relâchent le tonus musculaire et retardent le micro-éveil protecteur.

La recherche montre que l'anatomie n'explique pas tout. Chez une partie des patients, le problème tient aussi à une réponse musculaire insuffisante, à un seuil d'éveil trop bas ou à un contrôle respiratoire instable. C'est pourquoi deux personnes de même corpulence peuvent avoir des profils très différents, et pourquoi des personnes minces peuvent aussi être concernées.

Les symptômes à connaître

Les signes de l'apnée du sommeil se répartissent en deux temps :

La nuit : ronflements souvent bruyants, pauses respiratoires constatées par l'entourage, sensations d'étouffement, sommeil agité et fragmenté, besoin fréquent d'uriner, transpiration excessive.

Le jour : fatigue au réveil malgré une nuit complète, somnolence diurne, maux de tête matinaux, troubles de la concentration. Ces symptômes sont facilement attribués à d'autres causes, comme le stress ou le surmenage, tant que le lien avec la qualité du sommeil n'est pas fait.

Le besoin d'uriner la nuit (nycturie) surprend souvent, mais il s'explique bien. Les efforts respiratoires contre un pharynx fermé créent de fortes variations de pression dans le thorax, qui étirent les cavités du cœur. Le cœur libère alors une hormone qui augmente la production d'urine. Les maux de tête du matin seraient liés, eux, à l'accumulation de gaz carbonique et à la mauvaise qualité du sommeil. Ces signes, pris isolément, ont de nombreuses autres causes possibles. C'est leur association qui oriente.

Un point souvent méconnu : chez les femmes, les symptômes sont fréquemment moins typiques. Les ronflements sont plus discrets, mais la fatigue persistante, les insomnies, les maux de tête et les troubles de l'humeur sont plus fréquents. Le diagnostic est donc souvent posé plus tard que chez les hommes, un décalage qu'on observe aussi pour d'autres maladies dont la présentation diffère selon le sexe, comme l'infarctus. Chez une femme qui consulte pour une fatigue ou une insomnie inexpliquée, il peut être utile de penser à cette piste, surtout après la ménopause.

Pourquoi ça compte de s'y intéresser tôt

L'apnée du sommeil reste largement sous-diagnostiquée : beaucoup de personnes concernées l'ignorent, alors que des solutions existent une fois le diagnostic posé. Ce retard a plusieurs causes. La personne dort pendant ses apnées et n'en a pas conscience. Les symptômes diurnes s'installent progressivement et finissent par sembler « normaux ». Enfin, ronflement et fatigue sont socialement banalisés. Aux États-Unis, les données de santé publique montrent que seul un tiers environ des adultes présentant des symptômes évocateurs en avaient parlé à un professionnel de santé.

Repérer les signes évocateurs, par exemple avec le score STOP-BANG, est souvent la première étape avant d'envisager une consultation dédiée. Si votre principal symptôme est une tendance à vous endormir dans la journée, l'échelle de somnolence d'Epworth, également disponible sur le hub, mesure cette dimension précise. Aucun de ces questionnaires ne pose de diagnostic. Leur rôle est d'aider à décider s'il est utile d'en parler à votre médecin, dans un contexte où la grande majorité des personnes concernées dans le monde n'est pas encore diagnostiquée.