Une maladie silencieuse, même avec un bilan sanguin normal

La stéatose hépatique fait partie de ces maladies qui progressent le plus souvent sans aucun signe d'alerte perceptible. C'est ce qui la rend à la fois fréquente et sous-diagnostiquée.

Aux États-Unis, où environ un adulte sur trois serait concerné, les études montrent que la grande majorité des personnes atteintes ignorent leur situation. En France, sur les millions de personnes probablement concernées, seule une petite fraction a reçu un diagnostic. La plupart des stéatoses sont découvertes par hasard, lors d'une échographie de l'abdomen faite pour une autre raison. À l'échelle mondiale, la MASLD ne figure pas encore dans les grands plans d'action de santé de l'Organisation mondiale de la santé (OMS), un manque que soulignent de nombreux hépatologues.

L'absence de symptômes, la règle plutôt que l'exception

Dans l'immense majorité des cas, la stéatose hépatique ne provoque aucun symptôme, y compris à des stades déjà avancés. Quand des signes apparaissent, ils restent vagues et non spécifiques : fatigue inhabituelle, gêne légère dans la partie supérieure droite de l'abdomen. Ces signaux sont facilement attribués à autre chose. C'est cette absence de symptôme franc qui explique pourquoi tant de personnes ignorent être concernées.

La raison de ce silence tient à la nature du foie. Il est peu innervé à l'intérieur : seule son enveloppe est sensible à la douleur, quand il augmente de volume. Il dispose aussi d'une réserve fonctionnelle considérable. Il continue à assurer ses fonctions, comme filtrer le sang, fabriquer des protéines ou stocker l'énergie, même quand une partie importante de ses cellules est abîmée. Les signes qui trahissent une maladie grave du foie n'apparaissent en général qu'au stade de cirrhose avancée : jaunisse, gonflement du ventre, saignements, confusion. À ce stade, les options sont beaucoup plus limitées.

Certains signes indirects peuvent cependant orienter, sans être spécifiques. On peut citer des taches brunes et veloutées dans les plis du cou ou des aisselles, appelées acanthosis nigricans, qui traduisent une insulinorésistance. Une augmentation du tour de taille et un taux de triglycérides élevé en sont d'autres. Ce sont moins des symptômes du foie que des signaux du terrain métabolique qui favorise la stéatose.

Un bilan sanguin normal n'exclut pas la maladie

Un point souvent mal compris : les transaminases (ASAT, ALAT), marqueurs sanguins habituellement associés à la santé du foie, peuvent rester parfaitement normales même en présence d'une stéatose hépatique significative. Un bilan hépatique standard rassurant ne suffit donc pas, à lui seul, à écarter le diagnostic. C'est pour cette raison que des scores calculés à partir de plusieurs marqueurs combinés offrent une meilleure estimation du risque qu'un regard isolé sur chaque valeur. C'est le cas du FIB-4, qui associe l'âge, les transaminases et le taux de plaquettes.

Les transaminases sont des enzymes contenues dans les cellules du foie, qui passent dans le sang quand ces cellules sont abîmées. Elles reflètent donc une souffrance du foie à un instant donné, pas la quantité de graisse ni le degré de fibrose. Une étude américaine de référence, la Dallas Heart Study, avait montré dès 2004 que près de 80 % des personnes ayant une stéatose mesurée par imagerie avaient des transaminases normales. Autre paradoxe : quand la fibrose progresse vers la cirrhose, le nombre de cellules restantes diminue, et les transaminases peuvent même baisser. Des « normes » de laboratoire parfois trop larges contribuent aussi à faire passer des anomalies inaperçues.

Le FIB-4 contourne en partie ces limites. Sa formule multiplie l'âge par l'ASAT, puis divise le résultat par le produit du taux de plaquettes et de la racine carrée de l'ALAT. Chaque élément a sa logique. Le risque de fibrose augmente avec l'âge. Quand la fibrose progresse, l'ASAT tend à augmenter plus que l'ALAT. Et les plaquettes diminuent dans les formes avancées, car la rate les retient davantage. Un résultat inférieur à 1,3 rend une fibrose avancée très peu probable, avec une fiabilité de l'ordre de 90 % pour l'exclure. Un résultat supérieur à 2,67 la rend probable et justifie un avis spécialisé. Entre les deux, on parle de zone grise, qui demande un examen complémentaire. Après 65 ans, le seuil bas est relevé à 2,0, car l'âge augmente mécaniquement le score. À l'inverse, le FIB-4 est moins fiable avant 35 ans.

L'échographie, un complément souvent nécessaire

Chez les personnes qui ont des facteurs de risque métaboliques (diabète, obésité, hypertension), l'échographie hépatique reste l'examen de première intention pour confirmer la présence d'une stéatose, en complément d'un score sanguin comme le FIB-4. Ce dernier renseigne surtout sur le risque de fibrose déjà installée, plutôt que sur la seule présence de graisse dans le foie.

L'échographie a ses propres limites. Elle détecte bien une stéatose modérée ou importante, mais peut manquer une stéatose légère, quand moins de 20 % environ des cellules sont chargées de graisse. Surtout, elle ne permet pas d'évaluer de façon fiable le degré de fibrose.

C'est pourquoi les recommandations européennes de 2024 proposent un parcours en deux temps. D'abord le FIB-4, calculé à partir d'une simple prise de sang. Puis, s'il n'est pas rassurant, une mesure de l'élasticité du foie par élastographie, dont la plus connue est le FibroScan. Cet examen indolore dure une dizaine de minutes et ressemble à une échographie. Il mesure la dureté du foie, d'autant plus élevée que la fibrose est importante, et peut aussi estimer la quantité de graisse. Un résultat inférieur à 8 kPa est rassurant. Un résultat élevé conduit à une prise en charge spécialisée. La biopsie du foie, autrefois indispensable, est aujourd'hui réservée aux cas où les examens non invasifs ne permettent pas de conclure.

Pourquoi le dépistage précoce change la donne

Contrairement à certaines idées reçues, une stéatose hépatique repérée tôt, avant l'installation d'une fibrose avancée, reste généralement réversible avec des changements de mode de vie adaptés. Ce sujet est développé dans le dernier article de ce blog. C'est cette réversibilité, propre aux stades précoces, qui rend le dépistage particulièrement utile : plus la détection est précoce, plus les options d'action restent larges.

Le dépistage a aussi un intérêt au-delà du foie. Découvrir une stéatose conduit souvent à rechercher un diabète débutant, une hypertension ou une apnée du sommeil passés inaperçus. Pour les personnes dont la fibrose est avancée, un suivi régulier permet de dépister tôt les complications, notamment le cancer du foie, à un stade où il peut encore être traité efficacement.

Qui devrait envisager un dépistage

Les personnes qui ont un ou plusieurs facteurs de risque métaboliques (diabète de type 2, surpoids ou obésité, hypertension, anomalies du cholestérol) ont un intérêt particulier à évaluer leur risque de stéatose hépatique, même sans aucun symptôme, justement parce que l'absence de symptômes ne permet pas de faire le tri.

Les recommandations européennes de 2024 ciblent en priorité trois groupes. Le premier réunit les personnes diabétiques de type 2. Le deuxième, les personnes en surpoids ou obèses qui ont au moins un autre facteur de risque métabolique. Le troisième, les personnes dont les enzymes du foie sont anormales. Il faut y ajouter les personnes dont un proche a eu une cirrhose, et celles qui cumulent facteurs métaboliques et consommation d'alcool régulière. L'alcool et le métabolisme ajoutent en effet leurs effets sur le foie. Le test Ma consommation d'alcool est-elle à risque ? du hub permet de faire le point sur ce second facteur.

En pratique, les éléments nécessaires au calcul du FIB-4 figurent souvent déjà sur un bilan sanguin de routine : transaminases et numération des plaquettes. Il suffit de les saisir dans l'outil, puis d'en discuter avec son médecin traitant.

Pour estimer votre propre niveau de risque, faites le test « Ai-je la maladie du foie gras ? ».