Qu'est-ce que la stéatose hépatique (maladie du foie gras) ?

Longtemps associée presque exclusivement à une consommation excessive d'alcool, la stéatose hépatique touche aujourd'hui, dans sa forme métabolique, plus d'un milliard de personnes dans le monde, la plupart sans lien avec l'alcool.

L'expression « foie gras » peut faire sourire, mais elle décrit exactement le phénomène. Comme chez l'oie gavée, les cellules du foie se chargent de gouttelettes de graisse. Chez l'humain, ce n'est pas le gavage qui en est la cause, mais un excès durable d'énergie par rapport aux besoins, dans un contexte où l'organisme gère mal le sucre et les graisses.

Une accumulation de graisse dans le foie

La stéatose hépatique correspond à une accumulation excessive de graisse dans les cellules du foie. Par convention, on parle de stéatose quand plus de 5 % des cellules hépatiques contiennent des gouttelettes de graisse.

Depuis 2023, un consensus scientifique international a révisé la terminologie. Ce qu'on appelait la NAFLD (stéatose hépatique non alcoolique) est désormais désigné sous le terme MASLD (Metabolic dysfunction-Associated Steatotic Liver Disease), ou maladie hépatique stéatosique associée à un dysfonctionnement métabolique. Ce changement reflète une meilleure compréhension de la maladie : sa cause principale n'est pas l'absence d'alcool, mais la présence d'un ou plusieurs facteurs de risque métaboliques. Ces facteurs sont le diabète de type 2, le surpoids ou l'obésité, l'hypertension et les anomalies du cholestérol.

Ce consensus, publié par les grandes sociétés savantes européenne, américaine et latino-américaine d'hépatologie, a été construit avec la participation de plus de 200 experts et d'associations de patients. L'ancien terme présentait deux défauts. Il définissait la maladie par ce qu'elle n'était pas, et le mot « alcoolique » était vécu comme stigmatisant par de nombreux patients qui ne buvaient pas. La nouvelle classification crée aussi une catégorie intermédiaire, la MetALD, pour les personnes qui cumulent des facteurs métaboliques et une consommation d'alcool modérée à importante. C'est une situation fréquente dans la vie réelle, où les deux causes s'additionnent.

Pourquoi le foie stocke-t-il de la graisse ? Quand les cellules du corps deviennent moins sensibles à l'insuline, une situation appelée insulinorésistance, le tissu adipeux libère davantage d'acides gras dans le sang. Le foie les capte. En parallèle, un excès de sucres, notamment de fructose, stimule la fabrication de graisses directement dans le foie. Quand ce qui entre dépasse ce que le foie peut brûler ou exporter, la graisse s'accumule. La graisse abdominale profonde, celle qui entoure les organes, joue ici un rôle particulier, car elle se déverse directement vers le foie. C'est pourquoi le tour de taille est souvent plus parlant que le poids seul.

Une prévalence très élevée, partout dans le monde

En France, selon la cohorte CONSTANCES, environ 16,7 % de la population adulte est concernée. La différence entre les sexes est nette : 24,6 % des hommes contre 10,1 % des femmes. La prévalence dépasse 36 % chez les hommes de 68 à 78 ans. Ces chiffres reposent sur un indice calculé à partir du tour de taille, de l'IMC et de marqueurs sanguins, et non sur une échographie. Ils donnent donc un ordre de grandeur plutôt qu'une mesure exacte.

Aux États-Unis, la prévalence est encore plus élevée : environ un adulte sur trois serait concerné, et environ 5 % des adultes auraient la forme inflammatoire, la stéatohépatite. Les études menées avec des techniques d'imagerie récentes trouvent même des chiffres proches de 40 %.

À l'échelle mondiale, la dernière analyse du Global Burden of Disease, publiée dans The Lancet Gastroenterology & Hepatology, estime qu'environ 1,3 milliard de personnes vivaient avec une MASLD en 2023, soit environ 16 % de la population mondiale, enfants compris. C'est une hausse de 143 % depuis 1990, et les projections annoncent environ 1,8 milliard de personnes d'ici 2050. Chez les seuls adultes, les méta-analyses fondées sur l'imagerie situent la prévalence autour de 30 %, soit près d'un adulte sur trois. Les régions les plus touchées sont le Moyen-Orient, l'Afrique du Nord et l'Amérique latine. L'augmentation suit de près celle de l'obésité et du diabète.

Une maladie le plus souvent bénigne, mais pas toujours

Dans la majorité des cas, environ 80 % selon les estimations, la stéatose reste isolée et bénigne, sans conséquence grave. Chez les autres, elle évolue vers une inflammation du foie appelée stéatohépatite. Son sigle est MASH, pour Metabolic dysfunction-Associated SteatoHepatitis, soit stéatohépatite associée à un dysfonctionnement métabolique. On l'appelait auparavant NASH (Non-Alcoholic SteatoHepatitis, stéatohépatite non alcoolique). Ce stade plus sérieux peut à terme évoluer vers une fibrose, une cirrhose, voire un cancer du foie dans les formes les plus avancées.

Dans la stéatohépatite, l'excès de graisse devient toxique pour les cellules du foie. Elles s'enflamment, souffrent et meurent, et le foie tente de réparer les dégâts en fabriquant du tissu cicatriciel : c'est la fibrose. On la classe en stades, de F0 (absence de fibrose) à F4 (cirrhose). Cette progression est généralement lente. Les études de suivi montrent qu'il faut en moyenne plusieurs années pour gagner un stade, avec de grandes différences d'une personne à l'autre.

Plusieurs facteurs expliquent pourquoi certaines personnes progressent plus vite que d'autres. Le plus important est le diabète de type 2, qui double à peu près le risque d'évolution vers une fibrose avancée. L'âge au-delà de 50 ans en fait aussi partie, tout comme le cumul de plusieurs anomalies métaboliques. La consommation d'alcool, même modérée, s'ajoute à l'agression métabolique. Le tabac est également associé à une fibrose plus sévère. Enfin, certaines prédispositions génétiques accélèrent l'évolution. À l'inverse, une perte de poids ou une amélioration de l'équilibre du diabète peuvent ralentir, voire inverser, cette progression.

Le stade de fibrose est le principal facteur qui détermine l'avenir des personnes concernées. Une stéatose sans fibrose significative a un pronostic proche de celui de la population générale. En revanche, une fibrose avancée augmente nettement le risque de complications hépatiques. C'est pourquoi les outils de dépistage, comme le score FIB-4, cherchent avant tout à repérer la fibrose, et non la seule présence de graisse. La MASLD est aussi devenue l'une des causes de cancer du foie qui progressent le plus vite, et ce cancer peut parfois survenir avant le stade de cirrhose.

Un lien étroit avec le diabète et l'obésité

Chez les personnes diabétiques de type 2, la stéatose hépatique est deux à trois fois plus fréquente que dans la population générale : elle touche plus d'une personne diabétique sur deux. Elle y progresse aussi plus vite vers les formes sévères. La stéatose concerne également près de 80 % des personnes en situation d'obésité. Ce chevauchement n'est pas une coïncidence : il reflète une origine métabolique commune.

La relation fonctionne d'ailleurs dans les deux sens. Un foie chargé de graisse devient lui-même résistant à l'insuline et libère trop de glucose dans le sang, ce qui augmente le risque de développer un diabète dans les années suivantes. Le test Suis-je à risque de diabète ? du hub permet d'estimer ce risque.

Il faut aussi savoir qu'une personne mince peut avoir une stéatose. Environ 10 à 20 % des personnes concernées ont un poids normal, notamment en Asie. Il s'agit souvent de personnes qui ont peu de muscles, une graisse surtout abdominale ou une prédisposition génétique. Le variant d'un gène appelé PNPLA3, par exemple, fréquent dans certaines populations, favorise l'accumulation de graisse dans le foie indépendamment du poids. Le tour de taille, évalué avec l'outil Suis-je en surpoids/obèse ?, est un meilleur indicateur que l'IMC seul.

Enfin, la maladie touche aussi les enfants et les adolescents en surpoids. C'est aujourd'hui la maladie chronique du foie la plus fréquente chez l'enfant dans les pays occidentaux.

Pour estimer votre propre niveau de risque, faites le test « Ai-je la maladie du foie gras ? ».