Tabac et risque cardiovasculaire

Quand on pense aux dégâts du tabac, on pense d'abord au cancer du poumon. Le cœur et les artères sont pourtant en première ligne. Parmi tous les facteurs de risque cardiovasculaire sur lesquels on peut agir, le tabac occupe une place particulière : c'est celui dont l'arrêt produit l'effet le plus rapide et l'un des plus marqués.

Un poids considérable

En France, sur les 68 000 décès attribués au tabac en 2023 par Santé publique France, environ 14 000 sont dus à une maladie cardiovasculaire. Un décès cardiovasculaire sur dix est lié au tabac. Aux États-Unis, où le tabac cause environ 480 000 décès par an selon les CDC, les maladies du cœur et des vaisseaux en représentent près d'un tiers. Dans le monde, l'Organisation mondiale de la santé (OMS) attribue au tabac plus de 7 millions de décès par an, dont 1,6 million chez des non-fumeurs exposés à la fumée des autres.

L'étude internationale INTERHEART, menée dans 52 pays et publiée en 2004 dans The Lancet, a montré que les fumeurs avaient un risque d'infarctus du myocarde près de trois fois plus élevé que les personnes n'ayant jamais fumé. Le tabac y expliquait à lui seul plus d'un tiers des infarctus dans la population étudiée.

Le tabac pèse particulièrement chez les personnes jeunes. Avant 50 ans, la grande majorité des victimes d'infarctus sont des fumeurs, selon la Fédération française de cardiologie. Chez les femmes, l'association du tabac et d'une contraception contenant des œstrogènes augmente fortement le risque d'accident cardiovasculaire, surtout après 35 ans.

Un chiffre qui parle de lui-même

Selon la Fédération française de cardiologie, arrêter de fumer réduit le risque d'infarctus du myocarde d'au moins 50 %. À titre de comparaison, traiter une hypertension artérielle réduit ce même risque d'environ 20 %, et traiter un excès de cholestérol d'environ 29 %. L'arrêt du tabac est donc l'une des mesures les plus efficaces de toute la prévention cardiovasculaire. Ces traitements restent bien sûr utiles : ils s'ajoutent à l'arrêt du tabac, ils ne le remplacent pas.

Comment le tabac abîme le cœur et les vaisseaux

Le tabac agit par plusieurs mécanismes à la fois.

• Le monoxyde de carbone inhalé prend la place de l'oxygène sur les globules rouges. Le sang transporte moins d'oxygène, et le cœur doit travailler davantage pour en fournir autant aux organes.
• La nicotine stimule la libération d'adrénaline. À chaque cigarette, la fréquence cardiaque et la pression artérielle augmentent, et les artères se contractent.
• La fumée abîme la paroi interne des artères, appelée endothélium. Elle provoque une inflammation et un stress oxydatif qui accélèrent le dépôt de plaques de graisse : c'est l'athérosclérose.
• Le sang devient plus épais et coagule plus facilement. Les plaquettes s'agrègent davantage, ce qui favorise la formation de caillots (thrombose). C'est un caillot formé sur une plaque qui déclenche la plupart des infarctus et une grande partie des accidents vasculaires cérébraux.
• Le tabac peut provoquer un spasme des artères du cœur, c'est-à-dire un rétrécissement brutal, parfois chez des personnes jeunes dont les artères sont peu abîmées.
• Il modifie les graisses du sang : il abaisse le « bon » cholestérol (HDL), protecteur pour les artères.

Au-delà de l'infarctus

Les conséquences ne se limitent pas au cœur.

L'accident vasculaire cérébral (AVC). Le tabac double à peu près le risque d'AVC, en favorisant à la fois l'athérosclérose des artères du cou et la formation de caillots.

L'artérite des jambes. L'artériopathie des membres inférieurs, qui se manifeste par des douleurs à la marche, est la maladie cardiovasculaire la plus étroitement liée au tabac : la grande majorité des personnes atteintes fument ou ont fumé. L'arrêt est le premier traitement.

L'anévrisme de l'aorte abdominale. Cette dilatation de la principale artère du corps, qui peut se rompre, concerne surtout des hommes fumeurs ou anciens fumeurs. C'est pourquoi un dépistage par échographie leur est proposé à partir de 65 ans.

Les troubles de l'érection. Ils sont souvent le premier signe d'une atteinte des artères, et le tabac en est une cause fréquente.

Il n'y a pas de petite consommation sans risque

On croit souvent que fumer peu divise le risque d'autant. Ce n'est pas le cas pour le cœur. Une analyse de 141 études, publiée en 2018 dans le BMJ (Hackshaw et al.), a montré que fumer une seule cigarette par jour entraînait déjà environ la moitié du surcroît de risque coronarien associé à vingt cigarettes par jour chez les hommes (46 %), et environ un tiers chez les femmes (31 %). Pour l'AVC, les proportions étaient de 41 % et 34 %.

La raison est que certains effets, comme l'activation des plaquettes et le spasme artériel, apparaissent dès de très faibles doses. Réduire sa consommation est un premier pas utile vers l'arrêt, mais seul l'arrêt complet protège vraiment le cœur.

Le tabagisme passif obéit à la même logique. Vivre ou travailler dans la fumée des autres augmente le risque de maladie coronarienne d'environ 25 à 30 % chez les non-fumeurs, selon les rapports du Surgeon General américain. Dans plusieurs pays, l'interdiction de fumer dans les lieux publics a été suivie d'une baisse rapide des hospitalisations pour infarctus.

La cigarette électronique, enfin, supprime la combustion et le monoxyde de carbone. Ses effets cardiovasculaires à long terme ne sont pas encore connus. Elle peut aider à arrêter, à condition de ne pas continuer à fumer en parallèle.

Un effet bénéfique qui commence dès l'arrêt

Contrairement à une idée reçue, les bénéfices cardiovasculaires de l'arrêt ne se font pas attendre des années. Dès les vingt premières minutes, la fréquence cardiaque et la tension redescendent. En vingt-quatre à quarante-huit heures, le monoxyde de carbone et la nicotine ont disparu de l'organisme, et le risque de spasme artériel et de caillot diminue déjà nettement. Après un an, le surcroît de risque de maladie coronarienne est réduit de moitié. Après une quinzaine d'années, il rejoint celui d'une personne qui n'a jamais fumé.

Ce bénéfice vaut aussi quand la maladie est déjà là. Une synthèse publiée en 2003 dans le JAMA (Critchley et Capewell), réunissant vingt études, a montré que l'arrêt du tabac après un infarctus ou chez une personne atteinte de maladie coronarienne réduisait la mortalité d'environ 36 %. Aucun médicament pris seul ne fait mieux.

Un facteur qui multiplie le risque des autres facteurs

Le tabac n'agit pas seul. Associé à une hypertension, à un diabète ou à un excès de cholestérol, il multiplie le risque cardiovasculaire global plutôt que de simplement s'y ajouter. C'est pourquoi, dans le calcul du risque cardiovasculaire global (SCORE2), le statut tabagique est pris en compte au même titre que la tension ou le cholestérol. Un fumeur dont le profil est par ailleurs favorable peut se retrouver à un niveau de risque nettement supérieur à celui d'un non-fumeur comparable. Les outils Ai-je de l'hypertension ? et Suis-je à risque de diabète ? permettent de faire le point sur ces autres facteurs.

Ce qu'il faut retenir

Si un seul facteur de risque cardiovasculaire devait être prioritaire, ce serait le tabac. Non parce que les autres comptent moins, mais parce que l'effet de son arrêt est à la fois rapide et important, à tout âge et même après un accident cardiaque. Évaluer son niveau de dépendance, comme le permet le test de Fagerström, est une première étape concrète avant de choisir, avec un professionnel de santé, une stratégie d'arrêt adaptée. Tabac Info Service (39 89) peut accompagner gratuitement cette démarche.

Pour évaluer votre propre niveau de dépendance, faites le test « Suis-je dépendant au tabac ? ».