Stéatose hépatique et risque cardiovasculaire

Si la stéatose hépatique porte le nom du foie, son impact réel s'étend bien au-delà de cet organe, avec un lien de plus en plus documenté avec le risque cardiovasculaire.

Un chiffre résume bien cet enjeu. Chez les personnes atteintes de MASLD, la première cause de décès n'est pas une maladie du foie, mais une maladie cardiovasculaire. C'est ce que rappelait l'American Heart Association dans une mise au point publiée en 2022. Pour la grande majorité des personnes concernées, le cœur et les vaisseaux sont donc un enjeu plus immédiat que le foie lui-même. Seule une minorité, celle qui développe une fibrose avancée, voit le risque hépatique passer au premier plan.

Ce constat vaut partout. En France, les maladies cardiovasculaires restent la deuxième cause de mortalité, avec environ 140 000 décès par an. Aux États-Unis, elles sont la première cause de décès. Dans le monde, l'Organisation mondiale de la santé (OMS) leur attribue environ 18 millions de décès par an. La stéatose hépatique, qui concerne près d'un adulte sur trois dans le monde, se situe au croisement de ces deux épidémies.

Un marqueur du syndrome métabolique plutôt qu'un facteur isolé

La stéatose hépatique apparaît rarement seule. Elle s'inscrit le plus souvent dans un ensemble de perturbations métaboliques liées entre elles : obésité abdominale, diabète de type 2, hypertension artérielle, anomalies du cholestérol. C'est pour cette raison que la stéatose est souvent considérée comme un marqueur ou une conséquence du syndrome métabolique plutôt que comme un facteur de risque cardiovasculaire strictement indépendant, à la différence du tabac ou de l'hypertension, qui agissent directement sur les vaisseaux.

On parle de syndrome métabolique quand plusieurs anomalies sont réunies chez une même personne : un tour de taille élevé, une tension artérielle haute, une glycémie à jeun élevée, des triglycérides élevés et un « bon » cholestérol (HDL) bas. Selon la définition la plus utilisée, trois de ces cinq critères suffisent. Le fil conducteur est l'insulinorésistance : quand les cellules répondent mal à l'insuline, l'organisme compense en produisant davantage d'insuline, et toute la gestion des sucres et des graisses se dérègle. Le foie en est à la fois une victime, puisqu'il stocke la graisse en excès, et un acteur, puisqu'il aggrave à son tour le déséquilibre.

La question de savoir si la stéatose ajoute un risque propre, au-delà de ces facteurs, fait l'objet d'un vrai débat scientifique. Deux types d'études éclairent ce débat, et leurs résultats ne vont pas tout à fait dans le même sens.

D'un côté, les études d'observation suggèrent un effet propre. Une vaste méta-analyse publiée en 2021 dans The Lancet Gastroenterology & Hepatology (Mantovani et al.) a réuni 36 études et près de 5,8 millions de personnes. Les personnes atteintes de stéatose avaient un risque d'événement cardiovasculaire, mortel ou non, augmenté d'environ 45 %, même après prise en compte des autres facteurs de risque. En cas de fibrose avancée, le risque atteignait environ 2,5 fois celui des personnes sans stéatose.

De l'autre côté, les études génétiques nuancent ce tableau. Certains variants génétiques, notamment dans les gènes PNPLA3 et TM6SF2, augmentent la graisse dans le foie sans passer par le syndrome métabolique. Or les personnes porteuses de ces variants n'ont pas davantage d'infarctus. Certaines ont même un cholestérol LDL un peu plus bas et un risque coronarien légèrement réduit, car leur foie retient les graisses au lieu de les envoyer dans le sang. Ce résultat suggère que c'est surtout le terrain métabolique qui abîme les artères, et pas la graisse du foie en elle-même. La synthèse la plus raisonnable aujourd'hui est donc que la stéatose métabolique est un marqueur de risque cardiovasculaire, dont une part propre est possible mais reste discutée.

Un risque cardiovasculaire malgré tout documenté

Cette nuance ne signifie pas que la stéatose hépatique est sans conséquence cardiovasculaire. Les études montrent que les personnes concernées ont un risque accru de maladies cardiovasculaires, en grande partie parce que la stéatose partage les mêmes causes profondes que les principaux facteurs de risque, plutôt que d'agir par un mécanisme totalement séparé.

Ce risque touche plusieurs aspects du système cardiovasculaire. Le premier concerne les artères. Un foie stéatosique produit davantage de particules de cholestérol de petite taille, particulièrement capables de pénétrer la paroi des artères, et libère des signaux d'inflammation. Les personnes concernées ont plus souvent des plaques dans les artères carotides et coronaires. Le deuxième concerne le cœur lui-même. La stéatose est associée à un épaississement du muscle cardiaque, à une moins bonne relaxation du cœur, à l'insuffisance cardiaque et à la fibrillation atriale, un trouble du rythme fréquent. Le troisième est l'hypertension et l'atteinte des reins : la stéatose est associée à l'apparition d'une hypertension et à une maladie rénale chronique, elle-même facteur de risque cardiovasculaire.

Le degré de fibrose du foie semble être un meilleur indicateur de ce risque que la quantité de graisse. Plusieurs études ont montré qu'un score FIB-4 élevé était associé à un risque cardiovasculaire plus important, même après prise en compte des autres facteurs.

Pourquoi cette distinction a une utilité concrète

Comprendre que la stéatose reflète un déséquilibre métabolique plus large, plutôt qu'elle n'est elle-même la cause directe du risque cardiovasculaire, oriente la stratégie de prise en charge. Agir sur les facteurs métaboliques sous-jacents (poids, glycémie, tension, cholestérol) traite à la fois la stéatose hépatique et le risque cardiovasculaire, de façon conjointe plutôt que par des approches séparées.

Cette approche commune a des conséquences pratiques. Les médicaments contre le cholestérol de la famille des statines, longtemps évités par crainte pour le foie, sont sans danger chez les personnes atteintes de stéatose et doivent être prescrits quand le risque cardiovasculaire le justifie. Les recommandations européennes de 2024 sont claires sur ce point. Certains traitements du diabète et de l'obésité, notamment ceux de la famille du sémaglutide, agissent à la fois sur le poids, la glycémie, le risque cardiovasculaire et la graisse du foie. Enfin, les mesures de mode de vie (perte de poids, activité physique, alimentation de type méditerranéen, arrêt du tabac) ont des effets démontrés sur les deux fronts à la fois.

Le foie, un organe sentinelle du métabolisme

D'une certaine façon, une stéatose hépatique détectée peut être vue comme un signal d'alerte plus large que le seul foie. C'est une invitation à faire un bilan métabolique complet (glycémie, tension, cholestérol, tour de taille), plutôt qu'à se concentrer uniquement sur la santé du foie.

La graisse s'accumule souvent dans le foie avant que la glycémie ou la tension ne franchissent les seuils de diagnostic. Le foie peut ainsi révéler un dérèglement métabolique des années avant l'apparition d'un diabète. Pour les personnes chez qui une stéatose a été découverte, plusieurs outils du hub peuvent aider à compléter le tableau : Quel est mon risque cardiovasculaire ? pour le risque global à 10 ans, Ai-je de l'hypertension ? pour la tension, et Suis-je à risque de diabète ? pour la glycémie. Si vous êtes déjà diabétique, SCORE2-Diabète est plus adapté. L'apnée du sommeil, fréquente sur ce même terrain, mérite aussi d'être recherchée avec le test STOP-BANG.

Ce qu'il faut retenir

La stéatose hépatique et le risque cardiovasculaire partagent des racines communes bien plus qu'ils n'entretiennent une relation de cause à effet directe. En pratique, cela signifie qu'agir sur l'un des deux plans profite généralement à l'autre.

Pour la plupart des personnes concernées, le principal bénéfice d'un dépistage de la stéatose est donc de révéler un risque cardiovasculaire jusque-là ignoré, et d'agir dessus à temps.

Pour estimer votre propre niveau de risque, faites le test « Ai-je la maladie du foie gras ? ».