Obésité et risque cardiovasculaire

L'obésité figure parmi les grands facteurs de risque cardiovasculaire sur lesquels on peut agir. Son effet passe par des mécanismes directs sur le cœur et les vaisseaux, mais aussi par son association fréquente avec l'hypertension, le diabète et les anomalies du cholestérol. La comprendre aide à savoir quoi surveiller, et montre qu'il n'est pas nécessaire d'atteindre un poids « idéal » pour protéger son cœur.

Deux problèmes de santé publique qui se rejoignent

Les maladies cardiovasculaires sont la première cause de décès dans le monde, avec environ 18 millions de morts par an selon l'Organisation mondiale de la santé (OMS), et la première aux États-Unis. En France, elles sont la deuxième cause de mortalité, avec environ 140 000 décès par an.

L'obésité progresse en parallèle. Elle concerne 18,1 % des adultes en France selon l'étude OFÉO 2024, 40,3 % aux États-Unis d'après les CDC, et 16 % dans le monde selon l'OMS, soit 890 millions de personnes. Une analyse de 239 études menées sur quatre continents, publiée en 2016 dans The Lancet (Global BMI Mortality Collaboration), a montré que chaque tranche de cinq points d'IMC au-dessus de 25 était associée à une mortalité supérieure d'environ 30 %, principalement d'origine cardiovasculaire.

Un effet direct sur le cœur et les vaisseaux

L'excès de poids impose au cœur un travail supplémentaire. Il doit pomper davantage de sang, à travers une masse corporelle plus importante et un réseau de vaisseaux plus étendu. À la longue, le muscle cardiaque s'épaissit, puis peut se fatiguer.

Cette surcharge explique le lien avec l'insuffisance cardiaque. Dans l'étude américaine de Framingham, publiée en 2002 dans le New England Journal of Medicine (Kenchaiah et al.), le risque d'insuffisance cardiaque était environ deux fois plus élevé chez les personnes en situation d'obésité que chez celles de corpulence normale.

Le rythme du cœur est aussi concerné. L'obésité favorise la fibrillation atriale, le trouble du rythme le plus fréquent, qui expose au risque d'accident vasculaire cérébral. Le risque augmente d'environ 30 % pour chaque tranche de cinq points d'IMC supplémentaires, selon une synthèse publiée en 2015. L'obésité augmente enfin le risque de phlébite et d'embolie pulmonaire.

Le rôle central du tissu adipeux abdominal

Toutes les graisses ne se valent pas pour le cœur. La graisse viscérale, logée autour des organes du ventre, est très active : elle libère dans le sang des acides gras et des substances inflammatoires qui abîment la paroi des artères et favorisent l'athérosclérose, c'est-à-dire le dépôt de plaques. La graisse située sous la peau des hanches et des cuisses a un effet métabolique bien moindre.

C'est pour cette raison que le tour de taille, qui reflète la graisse abdominale, complète utilement l'IMC. L'étude internationale INTERHEART, menée dans 52 pays et publiée dans The Lancet, a montré que la répartition abdominale de la graisse prédisait mieux le risque d'infarctus que l'IMC lui-même. Les repères habituels sont un tour de taille d'au moins 94 cm chez l'homme et 80 cm chez la femme, avec un risque nettement augmenté à partir de 102 cm et 88 cm.

Cela explique aussi qu'une personne de poids normal, mais dont le tour de taille est élevé, puisse avoir un risque cardiovasculaire accru. À l'inverse, certaines personnes en situation d'obésité ont une tension, une glycémie et un cholestérol normaux. On parle parfois d'obésité « métaboliquement saine ». Les études de suivi montrent toutefois que cette situation est souvent transitoire et que le risque cardiovasculaire reste un peu plus élevé que celui des personnes de corpulence normale. Elle justifie donc un suivi, sans inquiétude excessive.

Une association fréquente avec les autres facteurs de risque

L'obésité s'accompagne très souvent d'autres facteurs de risque cardiovasculaire.

• L'hypertension artérielle. Le surpoids est l'une de ses premières causes. La tension baisse d'environ un millimètre de mercure par kilo perdu. L'outil Ai-je de l'hypertension ? aide à faire le point.
• Le diabète de type 2, dont le risque est multiplié par sept environ en cas d'obésité. Voir l'outil Suis-je à risque de diabète ?.
• Les anomalies des graisses du sang : triglycérides élevés et « bon » cholestérol (HDL) abaissé.
• L'apnée du sommeil, qui élève la tension et favorise les troubles du rythme. Voir l'outil Ai-je de l'apnée du sommeil ?.

Ces facteurs se renforcent mutuellement. Le risque réel d'une personne dépend donc de leur combinaison, d'où l'intérêt d'une évaluation globale plutôt que facteur par facteur. C'est ce que propose l'outil Quel est mon risque cardiovasculaire ?. L'IMC n'entre pas directement dans le calcul du SCORE2, mais ses conséquences sur la tension et le cholestérol y sont prises en compte.

Un bénéfice démontré, même avec une perte de poids modeste

Il n'est pas nécessaire d'atteindre un poids « idéal » pour observer un bénéfice. Une perte de 5 à 10 % du poids initial suffit à améliorer nettement la tension artérielle, les graisses du sang et la sensibilité à l'insuline. Pour une personne de 100 kg, cela représente 5 à 10 kg : un objectif bien plus atteignable qu'une transformation radicale.

Que sait-on de l'effet sur les accidents cardiovasculaires eux-mêmes ? La réponse est nuancée, et elle a évolué ces dernières années.

Par les seuls changements de mode de vie, la preuve est difficile à apporter. L'essai américain Look AHEAD, publié en 2013 dans le New England Journal of Medicine, a suivi pendant près de dix ans plus de 5 000 personnes diabétiques en surpoids. Le programme intensif d'alimentation et d'activité physique a amélioré le poids, la tension, la glycémie, le sommeil et la qualité de vie, mais n'a pas réduit de façon significative le nombre d'infarctus et d'AVC. Une analyse complémentaire a toutefois montré que les participants ayant perdu au moins 10 % de leur poids avaient environ 20 % d'événements en moins.

Avec la chirurgie de l'obésité, le bénéfice est établi. L'étude suédoise SOS, publiée en 2012 dans le JAMA, a montré une réduction d'environ un tiers des accidents cardiovasculaires chez les personnes opérées, par rapport à des personnes comparables non opérées.

Avec les nouveaux médicaments, une étape a été franchie. L'essai SELECT, publié en 2023 dans le New England Journal of Medicine, a inclus 17 604 adultes en surpoids ou en situation d'obésité, non diabétiques, ayant déjà une maladie cardiovasculaire. Le sémaglutide a réduit de 20 % le risque d'infarctus, d'AVC ou de décès cardiovasculaire sur un peu plus de trois ans. Ces traitements, prescrits et suivis par un médecin, ne concernent qu'une partie des personnes en situation d'obésité et s'ajoutent aux mesures de mode de vie.

L'activité physique protège, quel que soit le poids

Un point mérite d'être souligné : l'activité physique réduit le risque cardiovasculaire même quand le poids ne change pas. Les personnes en surpoids qui sont actives et en bonne forme physique ont un risque plus faible que les personnes de poids normal mais sédentaires. Bouger régulièrement, sans attendre d'avoir maigri, est donc utile en soi. L'outil Quel est mon niveau de sédentarité/d'activité physique ? permet de situer son point de départ.

Les autres leviers gardent toute leur importance. Arrêter de fumer, traiter une hypertension ou un excès de cholestérol protège le cœur indépendamment du poids. Une personne en situation d'obésité qui ne fume pas et dont la tension est bien contrôlée a un risque bien plus faible qu'on ne le croit souvent.

Ce qu'il faut retenir

L'IMC et le tour de taille ne sont pas de simples indicateurs esthétiques. Ce sont des marqueurs liés au risque cardiovasculaire, avec des leviers d'action concrets : bouger davantage, perdre quelques kilos, surveiller sa tension, sa glycémie et son cholestérol. Les bénéfices sont mesurables dès les premiers changements, sans attendre un objectif de poids ambitieux, et le médecin traitant peut aider à définir les priorités.

Pour calculer votre propre IMC et tour de taille, faites le test « Suis-je en surpoids/obèse ? ».